我跟大家讲一下国家标准的几个被忽视的知识点，我讲的国家标准呢实际上就是2013年中华医学会颁布的，这个标准在颁布的时候阻力很大、争议很大。今天这样的语言在网上已经看不到了，但是有一点我们能够想象的到，就是2013版的《中国二型糖尿病防治指南》是2014年才印刷，2014年的年底才开始正式颁布出来，所以这种情况是非常耐人寻味的。

我今天所选的几个知识点是想和大家一起分享我个人的一个心情，当然这个心情不是很好，也就是说在医学领域上即使没有糟糕到充满谎言，但是也确实糟糕到不堪入目。应该这样说好一些，所以这是一个从研究者、从工作者来说这是一个充满希望的学科，什么是充满希望的学科呢？就是这里的谬误特别多，所以研究者有充分的余地，不是没事可做，纠正错误就是一件很值得去做的事情。

第一个问题，就是在这本指南有一项叫做二型糖尿病防治中的三级预防策略，在三级预防策略的第一点就是血糖控制，而在血糖控制这一点上开始用了一大段就讲了一件事情，讲了2008年以后全球有重大影响的糖尿病研究，血糖控制研究。尤其是在ACCORD的研究，这是美国国立心肺及血液病研究院在2008年初美国糖尿病协会年会上公开的一个研究结果，在中国二型糖尿病防治指南他在这里面的原文是说ACCORD的研究显示在上述人群强化血糖控制与全因死亡的风险增加相关。

这句话听起来很别扭，这是医学上的特点，就是有一些话最好是说的让人听的不太懂，这样既显得有学问又能达到某种预期的效果，但是我也是这个圈里，我不太喜欢这样说话，刚才那句话其实可以很简单的说ACCORD的研究证明严控血糖人死亡率上升，就这么简单。严控血糖等于增加死亡，就是说严控血糖等于是不要命，这就非常白话了。像这样的研究的介绍在这个国家标准的介绍，从2013版，当然是拖到2014年后在印刷出来，至今我走遍全国，我所接触的患者成千上万，没有医生告诉患者事情是这样的，这样的国家标准如果是全国都不理不睬，到底是中华医学会的问题还是哪里的问题，所以这是一个非常值得人思考的问题。

其实因为长期以来，我对糖尿病的研究比较关注，所以糖尿病上遇到的这些问题使我开始关注糖尿病以外的各种疾病的诊疗标准，我发现这样的问题也同时存在，就是说糖尿病不是一个孤立的现象，糖尿病也不是最严重的有问题的疾病，我是指在我们执行各种诊疗标准、执行一些或者叫做向公众传播知识、存在问题，从这样一个角度出发，糖尿病不是最严重的，因为比糖尿病严重的事情还有很多。

除了这个关于严控糖尿病会导致死亡率上升这样写在国家标准上内容之外，要记住，我现在接触到的很多国家的知名专家，还对这样的一个观点感觉到，我们要听大单位的、正规单位的，我不知道中华医学会算不算，在我们国家算一个什么单位，我清楚，但是事实就是这样，所以继续给大家讲国家标准中的其他的几个问题。

这个问题就是糖尿病几乎全国的医院在诊断高血糖的参考范围这样的检验报告上几乎都写着3.9或3.8到6.1，现在很怪，有的地方写3.8，有的地方写3.9，我都看到过，这个3.8到6.1或者3.9到6.1，后来又人写6.3，前段时间又回来了，还写3.9到6.1，所以这个有的时候我很想问一句，这个变是从哪里来的？为什么要变？为什么要变成6.3，不用问，过一段时间他又变成6.1了。

所以如果要是再看看肾透析或者其他的标准的话，这个就理解了，如果要不然的话，在圈子以外的话肯定是对此非常困惑不解，问题就在于我们几乎90％的临床医生和患者把这个3.9到6.1当成了糖尿病的诊断标准，就是如果你超过6.1的话你就是高血糖了，你就是糖尿病了，那么有些人知道这个不是诊断标准。但是我经常遇到的患者说这个大医院都在那儿写着3.9到6.1，你怎么说这个不是诊断标准呢？他就真的不是诊断标准，那么诊断标准是多少呢？这个中华医学会糖尿病分会公布的中国二型糖尿病防治指南2013版在开始的时候介绍糖尿病发病的严峻形势的时候一开始就介绍了，1997年开始把糖尿病的诊断标准由空腹血糖7.8修改为空腹血糖7.0，所以这就讲的很清楚了1997年之前是空腹血糖7.8，1997年之后是空腹血糖7.0，当然在这个指南的诊断标准又再次强调了用血糖判断你是不是糖尿病的一个标准，第一条不是血糖，第一条是是否有糖尿病体征，就是糖尿病体征是最关键的，如果要这样的话那我们现在一亿糖尿病一下子就剩三千万了，很多人都没有体征。

就在这个叫做有糖尿病体征，并且，你看这个条件都是不能缺的，并且随机血糖超过11.1mmol／L，这是第一条，所以第一条并不是空腹血糖，如果是第一条有的是模糊的，说不清，你说他今天一天没喝水口渴了到底算不算他口渴呢，这个有的时候确实说不清，那么这种情况如果他不是典型的糖尿病体征三多一少，不是很典型说不清，或者加上空腹血糖不少于7.0，所以空腹血糖7.0这个诊断指标在这个国家标准的文字处理上显示了它的真实地位很弱。

也就是说7.0其实也不是一个叫做无条件的诊断指标，7.0只是在有是否有糖尿病体征和随机血糖超过11.1mmol／L这样的一个标准感到不能够确切，有些事情说不清楚、说不准的情况下才继续采用的一个指标空腹血糖大于等于7.0，这个糖尿病的空腹血糖诊断指标就是这个情况，它和3.9到6.1就是相去甚远，在空腹血糖的控制标准上，在一开篇就是关于本次标准的本指南的编写说明上，第三条就明确的说了，说空腹血糖的控制指标由原来的3.9到7.2改为4.4到7.0，主要考虑什么这就不说了。这段话也是值得玩味的话，因为它说明这个在2014年年底之前中国中华医学会所推荐的糖尿病空腹血糖的控制标准是3.9到7.2，不是3.9到6.1，也说明2014年年末之后到现在空腹血糖的控制标准是4.4到7.0，而不是3.9到6.1，你看3.9到6.1它不是诊断标准，也不是控制标准。

那么它是什么标准呢？它是金标准，所以就是全在执行，那么真正的情况实际上最多就是一个糖耐量的一个界线，或者是说我们说叫做预警，注意了，就是说是这样的一个指标。尤其是像nice sugar研究，已经证明把糖尿病人的空腹血糖强行降到6.1以下是有害的，降到6.1以下是有害的。

所以在2013版中国二型糖尿病指南推出的时候很有争议，最后推出这么一个有争议的国家标准，当然全国也没人理它、没人执行，只有我在讲，我看电视还遇到几个专家没人讲这个，所以我也感到很遗憾，不管怎么样吧。这个标准为什么它有争议？

首先我就对此存疑，因为在这个时候全世界都知道对空腹血糖的控制标准实际上已经放的更宽了，全世界都放的更宽了。所以我们在这本国家标准编写说明第三条接着就说主要考虑，所以这个错词很值得玩味，把这个空腹血糖从3.9到7.2改为4.4到7.0是主要考虑，要知道从我接触糖尿病这个疾病开始，最初我被质疑、批评、辱骂、造谣等等，就是诽谤，就是不断的出现这些事情，因为人们是这样批评的，你不能够通过用你个人的经验来证明什么，这个何况你考虑那就更不值得信了，因为医学是很严肃的、很科学的，你不能凭着考虑，你要凭着大数据。

但是事实上，中国二型糖尿病防治指南其实这个4.4到7.0缺少大数据研究支持，所以它采用的主要考虑，而事实上在近9年或者近10年，全世界糖尿病医学的重要研究所谓大数据的重要研究是非常多的，是非常有资料可以参考的，没有必要主要考虑的。

所以我们从这些点上、我们从这些知识点上我们能够感觉到糖尿病和目前很多常见疾病一样，面临着一个很复杂的社会环境，它不是一个医生能够解决的，它也不是个学术团体能够解决的，包括中华医学会，这是一个到目前为止很难解决的问题，因为这是一个非常难以解决的问题。

如果我们再回想一下20年前中国对很多医院的医生，可不是一家两家，是很多医院的医生对胰岛素治疗的那种宣传，特别是10年前，12年前，就是2005年左右，对胰岛素的宣传，我们当然知道了，就是当时流行的几句话我现在还能够记得来，这几句话第一句话就是胰岛素是人体内固有的激素，因此没有毒副作用，胰岛素连毒副作用都没有，胰岛素越早使用越好，使用胰岛素不得并发症，这三句话。这三句话现在可以非常明确的说明，这三句话全是夸大医疗，就是叫做夸大宣传，全是夸大宣传，所以其实真正找夸大宣传的事情，到哪里去找，其实就是到你没权利监督那个地方去找，你就能找到什么叫夸大宣传。

所以这个事情我们这本中国二型糖尿病防治指南在编写说明第七条它就说了，它说胰岛素是在口服药物无效的情况下，并且他的空腹血糖超过11.1mmol／L，符合这两个条件那么才考虑进行两周到三个月的胰岛素强化治疗，记住，这是两个条件，第一个条件就是口服药无效，第二个条件空腹血糖超过11.1。

我们想一想，第一条口服药物无效的情况下才考虑使用，这就在国家标准说明上明确的说明了什么？说明了二型糖尿病控制血糖的首选不是胰岛素，而是口服药，你想一想和2005年左右的全国一致的宣传胰岛素越早使用越好这不就形成了一种鲜明的对比。当然这就像我说的这种事情谁来问责，谁也不会来问责了，问题我们今天面临的，大家都不执行国家标准谁来问责呢？也不会有人来问责。在口服药无效的情况也并不是像当时很多医生宣传的那样，空腹血糖超过6.1就可以使用了，餐后血糖是不能超过7.8的，不是，是空腹血糖超过11.1才考虑，这是第二点，考虑使用多长时间呢？可不是胰岛素越早使用越好，长期使用、终身使用，使用就不得并发症，不能是这样，胰岛素强化治疗的时限是两周到三个月。

所以我们在这里就会感觉到从我摘出的这几点，当然是这里面有一些点，不是说我们现在这个医院或者很多医院所采用的糖尿病防治标准跟国家标准都不一样，不是，有的还是一样的，比方说用血糖进行糖尿病诊断这就是一样的，测量血糖都用血糖仪这是一样的等等，就是说一样的东西很多，但是关键的地方都不一样，所以这才是我们今天无论是治疗糖尿病还是治疗很多疾病所面临的一个严峻的问题。

就是我们如果得了一种病，比如说我们得了糖尿病，比如说我们要面临是否肾透析，我们肿瘤的某个抗体或者什么超标等等，我们一旦出现了这样的重大的健康问题的时候，我们怎么办，这个事情很难办，因为我们如果马上通过学习而能够成为辨别真伪的专家这件事情有点来不及，说我现在医生说你现在到底透析还是不透析、你打胰岛素还是不打胰岛素，你等等，给我10年时间，我要成为等于辨别真伪的医学专家，然后我再来回答你，所以的话就是一个我们面临的真正的研究问题。

其实所有的问题归根到底就是一个问题，就是不要怕专业人员传播健康知识，不要怕这件事情，所以叫做真理越变越明，专业人员传播健康知识有什么？那不行，你要把真相说出去了会产生很多问题，真相不说出去其实也会产生很多问题，所以这是我们今天对中国二型糖尿病防治指南2013版几个知识点的这种解读。

所以我们最遗憾的是尽管我们对很多患者的治疗或者是叫健康管理，或者患者的认同，但是并不等于我们对每个患者都能够保证他活下去，他活的好，这是医学的局限，也是我们目前所有生命所必须面临的一个问题，就是这生老病死，总有一天人会衰老、总有一天人会衰竭等等，这些问题也导致了我们今天没办法理直气壮的说你找到我，你按照我们的方法来你就什么事情没有了。

所以我们只能够通过有限的手段、有限的能力来和我们的患者进行善意的沟通，让他们知道还有另一面的真实，然后让他们来选择怎么办，所以这也是我们糖尿病健康管理面临的问题，也是糖尿病健康管理面临的机遇，今天就讲到这里，谢谢大家。